資料申請

申請人準備證件

♦ 申請人本人身分證(大人)、戶口名簿(小孩)或護照(外籍人士)

♦ 本人(或法定代理人)未能親自申請或領取診斷證明書者,均需填寫委託書。受委託人申請或領取應出具:

     1. 病人本人身分證正本。
     2. 受委託人身分證正本。
     3. 病人(或法定代理人)出具之委託書。​

♦ 未婚之未成年病患由法定代理人申請或領取應出具:

     1. 法定代理人身分證正本。
     2. 法定代理人與病人關係之證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。

♦ 未婚之未成年病患由受委託人申請或領取應出具:

     1. 法定代理人身分證正本。
     2. 法定代理人與病人關係之證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
     3. 法定代理人之委託書。
     4. 受委託人身分證正本。

♦ 往生者資料之申請:

     1. 具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。
     2. 與病人之關係證明文件。
     3. 病人除戶證明(戶籍謄本)。

※ 本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託書、代理人身分證件正本

辦理流程與費用

枋寮醫療社團法人枋寮醫院就醫資料申請

修定 2011.07.01
項目 申請人 應備證件 申請流程 費用 取件時間
乙種診斷書(中、英文) 本人 身份證正本 掛號→醫師開立→繳費→ 蓋關防→領取診斷書 中文費用:每份100元 
英文費用:每份300元
1.開單當天
2.自申請日起3個工作天(如原主治醫師當時段無門診)
死亡證明書 (中、英文) 直系親屬或配偶 直系親屬身份證正本及除戶證明(戶籍謄本) 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書 每份200元 ,第二份影印每份50元
甲種診斷書 (訴訟用 ) 本人 身份證正本 掛號→醫師開立→繳費→ 蓋關防→領取診斷書 每份1000元 1.開單當天
2.自申請日起3個工作天(如原主治醫師當時段無門診)
勞保傷病診斷書 *本人 身份證正本 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 每份200元
兵役專用診斷書 *本人 身份證正本 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 每份200元
公、勞、農保、保險公司殘廢診斷書 *本人 身份證正本、自備診斷書表格 掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→本院代郵寄診斷書 每份500元 申請書交診治醫師開立後10個工作天通知繳費
全民健保重大傷病診斷證明書 *本人 身份證正本 掛號→醫師開立→蓋關防→由本院代申請 每份100元 開單當天
病歷複製本 本人、直系親屬、配偶或法定代理人 本人:身分證正本
非本人:雙方身分證正本、委託書
掛號櫃檯(住院病患者請洽各樓護理站)→填寫申請書→抽調病歷→影印病歷→通知取件及繳費 基本行政規費200元,20張以上以上每頁5元(保險公司整份費用1000元) 3日內(日曆日)
病歷摘要 本人、直系親屬、配偶或法定代理人 本人:身分證正本
非本人:雙方身分證正本、委託書
掛號→調閱病歷→醫師開立→影印→繳費→通知取件 每份100元 7日內(日曆日)
X光、CT、MRI 影像光碟 本人、直系親屬、配偶或法定代理人 本人:身分證正本
非本人:雙方身分證正本、委託書
掛號→醫師開立→調閱X光片→燒錄X光碟→收費→掛號室取片 掛號→醫師開立→調閱X光片→燒錄X光碟→收費→掛號室取片  開單當天
檢驗檢查(EKG、超音波) 掛號→調閱報告→影印報告→收費 每張30元
收據副本 本人、直系親屬、配偶或法定代理人 本人:身分證正本
非本人:雙方身分證正本、委託書
掛號申請→收費→取件 每份20元
註:
(1)以上診斷書申請本人若無法前來,由委託人代辦需寫委託書並請攜帶申請人及委託人身份證正本。
(2)表中申請本人前有 " * " 字樣,乃指該項目"本人"請務必要到院親自申請。
影印部分病歷及申請病歷摘要
  • 本人申請時,請出示身分證,以便核對。
  • 申請人若為配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人請持雙方身分證及委託申請書。        
  • 影印病歷20頁以內,收取基本費用100元,超過20頁,每頁加收2元。
  • 申請檢驗、檢查、病理報告及病歷摘要,原則上受理後當天交件。
  • 申請全本病歷,受理後約3個工作天交件(部份病歷1~3個工作天)。
  • 申請出院病歷摘要,需於出院後1日始提出申請。
  • 申請方式:請於週一至週五08:00 ~ 17:00,週六08:00 ~ 12:00至12號櫃台辦理
  • 影印病歷申請表及委託同意書請至本院網站下載。

各類診斷書申請方式

  • 門診急診或住院:門、急診病人請於醫師診察時,向醫師說明申請用途,並請於就醫時一併完成。
  • 住院病人,請於出院前向病房護理站提出申請。
  • 離院後,欲申請者:
​          1. 請到門診掛號處掛原診治醫師或該科主治醫師門診。
             2. 醫師診療時,向醫師說明申請用途,由醫師開具診斷書或由門診工作人員協助受理。
             3. 請至批價櫃台窗口繳費後領取。

申請注意事項

  • 請勿要求醫師開具非事實之診斷證明。
  • 辦理自動出院之病人,本院出具出院病歷摘要或診斷證明書,若於院外死亡者,請家屬向當地衛生所或鄰近醫院、診所之醫師申請相驗,取得死亡證明書。
  • 保險公司查詢投保人醫療資料,每科費用1,000元,並須行文檢附被保險人同意書方得申請。
  • 基於病人隱私之保障,相關文件申請應由病患本人、法定代理人或經其授權之人申請,非本人申請需提出委託書,並請攜帶身分證明文件以利核對作業。
  • 上述內容及價格若有調整,以新公告者為準

 

   

        

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